MANAGEMENTUL CONTEMPORAN AL DIABETULUI ZAHARAT LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

• INOVAŢII ÎN DOMENIU, ŞTIRI
• joi, 8 februarie 2018

Managementul contemporan al diabetului zaharat la copii şi adolescenţi

Andrian CHIRIAC, Ina PALII, Sergiu GLADUN, Boris GOLOVIN, Ruxanda GLAVAN, Veaceslav MADONICI, Victoria MORAR, Valeriu EŞANU, Veronica EŞANU

Summary

Modern management of diabetes mellitus in children and adolescents

Diabetes mellitus in children and adolescents is a progressive chronic disease. Its incidence is steadily increasing globally and in our country. In order to achieve the therapeutic targets, as recommended by international guidelines and rational use of resources in accordance with sustainable development goals promoted by the World Health Organization, a series of complex measures are required for the correct management at any level of medical assistance. These measures include the use of modern insulins, providing devices for self blood glucose monitoring, access to therapeutic education on proper nutrition, as well as possibilities of rehabilitation in specialized centers.

Key-words: diabetes mellitus, insulin analogs, self blood glucose monitoring, glycated hemoglobine, hypoglycemia.

Резюме

Современная организация медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом

Сахарный диабет у детей и подростков является хроническим прогрессирующим заболеванием. Его заболеваемость неуклонно растёт во всём мире и в нашей стране тоже. Для достижения терапевтических целей, согласно международным рекомендациям и для правильной организации обеспечения медицинской помощи данной категории детей, в плане оптимизации финансовых расходов согласно целям устойчивого развития Всемирной Организации Здравоохранения, предусмотрен ряд комплексных мер. Эти меры предусматривают обеспечение современными препаратами инсулина, средствами самоконтроля гликемии, обучение по поводу правильного питания, а также и возможность проведения реабилитации в специализированных центрах.

Ключевые слова: сахарный диабет, аналоги инсулина, самоконтроль гликемии, гликозилированный гемоглобин, гипогликемия.

Actualitatea temei

Diabetul zaharat la copii și adolescenți este una dintre cele mai frecvente patologii cronice întâlnită la vârsta pediatrică. Definită printr-o hiperglicemie persistentă ca urmare a deficitului secreţiei sau acţiunii insulinei, în lipsa tratamentului adecvat, această maladie are o evoluţie progresivă şi dezvoltă complicaţii incompatibile cu viaţa. La copii şi tineri se depistează preponderent Diabetul zaharat de tip 1, caracterizat prin deficit absolut de insulină. La nivel global sunt înregistraţi un număr total de peste 1 106 200 copii şi adolescenţi şi aproximativ 132 600 cazuri noi sunt depistate anual. La sfârşitul anului 2016 în Republica Moldova erau 400 copii cu Diabet zaharat confirmat, iar în primele 11 luni ale anului 2017 s-au depistat primar încă 63 de cazuri. Incidenţa maladiei este în continuă creştere şi chiar s-a dublat pe parcursul ultimilor 6 ani, constituind 1,2:10000 locuitori, comparativ cu 0,6:10000 în anul 2010, conform datelor Centrului Naţional de Management în Sănătate (anul 2016).

Deoarece nu există metode de profilaxie primară, tratamentul cu insulină, pe măsură ce asigură supravieţuirea propriu-zisă a persoanelor cu Diabet zaharat de tip 1, reprezintă totodată şi o provocare continuă la acţiuni din partea pacientului, familiei, comunităţii pe de o parte şi a sistemului medical de cealaltă parte, pentru utilizarea raţională a resurselor,îndreptate spre preîntâmpinarea dezvoltării complicaţiilor specifice.

În Republica Moldova problema Diabetului zaharat este abordată la nivel înalt şi în conformitate cu Convenţiile internaţionale este elaborat un Program Naţional, care se actualizează o dată la 5 ani şi se derulează în a patra ediţie. Copiii au reprezentat permanent o categorie favorizată şi ocupă o poziţie prioritară în asigurarea cu servicii medicale şi remedii pentru tratament.

Creşterea numărului de pacienţi, precum şi apariţia preparatelor noi, mai costisitoare de insulină sub formă de analogi reprezintă o povară economică considerabilă pentru sistemul de sănătate din ţara noastră. Pentru eficientizarea cheltuielilor financiare, Republica Moldova s-a aliniat cu succes în implementarea obiectivelor dezvoltării sustenabile promovate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Pe parcursul ultimilor 2 ani au fost realizate un şir de măsuri care au ameliorat cu mult situaţia copiilor cu Diabet zaharat şi impactul acestei maladii asupra familiilor lor. Pentru tratament toţi copiii beneficiază de cele mai moderne preparate de insulină sub formă de analogi eliberate gratuit de la locul de trai şi sunt asiguraţi cu glucometre, teste şi lanţete suficiente pentru 5 analize zilnice. În secţie de endocrinologie a Instititului Mamei şi Copilului, unica de acest fel din ţară, a fost modernizată întreaga infrastructură şi s-au creat toate condiţiile necesare pentru acordarea asisrenţei medicale calificate acestor copii.

Toate aceste măsuri, într-o perioadă destul de scurtă de timp, au reuşit să demonstreze o ameliorare considerabilă a gradului compensării metabolismului glucidic exprimat printr-o scădere în medie cu 0,62% a valorii hemoglobinei glicozilate (HbA1c), de la 11,31% în anul 2014 până la 10,69% în anul 2017. Conform rezultatelor renumitului studiu DCCT, reducerea cu 1% a nivelului HbA1c la pacienţii cu Diabet zaharat de tip 1 este echivalentă cu reducerea riscului retinopatiei diabetice cu 44%, a nefropatiei cu 25% şi a neuropatiei cu 30%. Reducerea ratei acestor complicaţii se va solda cu economii financiare considerabile pentru bugetul ţării.

O premieră absolută pentru Republica Moldova a fost lansarea proiectului de reabilitare a copiilor cu Diabet zaharat. Timp de 2 ani consecutiv, un grup de copii cu vârsta de la 2 până la 15 ani, în perioada de vară au beneficiat de un tratament de reabilitare la Centrul de Reabilitare pentru Copii „Sergheevca” din Ucraina. Rezultatele tratamentului au fost evaluate în studiul clinic retrospectiv şi prospectiv şi sunt expuse în acest articol.

Material şi metode

Cu scopul analizei eficacităţii metodelor moderne de tratament şi de abordare complexă a problemei de reabilitare a copiilor şi adolescenşilor cu Diabet zaharat, au fost evaluate fişele medicale a 81 copii care au urmat tratament în Centrul de Reabilitare pentru Copii „Sergheevca” în perioada 22.07-08.08.2017.

Pe toată perioada, contingentul de copii a fost supravegheat de 2 medici endocrinologi şi 3 medici pediatri din cadrul Institutului Mamei şi Copilului, iar copiii cu vârsta de 2-7 ani au fost internaţi cu unul din părinţi. Pentru studiu şi analiza rezultatelor, copiii au fost divizaţi în 3 grupe de vârstă: 2-7 ani, 8-12 ani şi 13-15 ani, în total fiind 36 băieţi şi 45 fete. Fiecare copil a efectuat minim câte 5 glicemii zilnice cu adaptarea dozelor de insulină în dependenţă de rezultate. Conform duratei maladiei, prezenţei complicaţiilor şi a patologiilor concomitente au fost indicate următoarele proceduri: aero-helio-talassoterapie-100%, aplicaţii cu nămol-70%, laseroterapie-65%, masaj-100%, aeroinoterapie-100%, inhalaţii-60%, apă minerală alcalină-100%. Copiii şi părinţii lor au fost instruiţi într-un ciclu de 5 lecţii după programul „Şcoala diabetului”, iar alimentaţia lor s-a efectuat conform necesităţilor fiziologice, cu oferirea posibilităţii de calculare a glucidelor prin metoda cântăririi bucatelor. În final s-au analizat nivelul hemoglobinei glicozilate, glicemiile medii pre- şi postprandiale, doza zilnică sumară de insulină, frecvenţa hipoglicemiilor cu compararea datelor din primele şi ultimele 3 zile de internare. Prelucrarea datelor s-a realizat cu programul Statistica 12.

Rezultate

Structura grupelor şi caracteristica lor după număr, vârstă, sex, durata şi gradul de compensare a maladiei este redată în tabelul 1.

Tabelul 1

Caracteristica generală a lotului de pacienţi

În studiu au fost incluşi doar copiii cu diagnostic de Diabet zaharat de tip 1şi toţi au urmat tratament cu analogi de insulină Glargin, Detemir, Aspart şi Glulisin după schema intensivă cu corecţia dozelor în dependenţă de tabloul glicemic.

Concomitent, din numărul total de copii, s-au apreciat complicaţii ale Diabetului zaharat sub formă de lipodistrofie locală la 28 pacienți, nefropatie diabetică în faze incipiente la 3 copii, retinopatie diabetică neproliferativă la 2 copii, atropatie diabetică la 2 şi maladii asociate sub formă de tiroidită autoimună la 18 copii, boala celiacă la 1 pacient, astm bronşic – 1 copil, infecţii respiratorii frecvente la 12 copii.

În total pe parcursul a 18 zile s-au efectuat 8548 glicemii. Analiza indicatorilor din primele şi ultimele 3 zile de tratament a demonstrat o scădere a valorilor glicemiei în medie cu 1 mmol/l, de la 9,91±1,94 mmol/l până la 8,98±2,23 mmol/l (p<0,01).

Cele mai bune rezultate au fost obţinute în grupa de vârstă 2-7 ani, unde valorile glicemiei medii au scăzut cu 1,6 mmol/l de la 9,81±1,91mmol/l până la 8,28±2,03 mmol/l (p<0,01), inclusiv a glicemiei „a jeune” de la 8,4 până la 6,6 mmol/l (p<0,01) şi a glicemiilor postprandiale de la 8.9 până la 7,4 mmol/l (p<0,01) (Fig.1).

Figura 1

Evoluţia tabloului glicemic, vârsta 2-7 ani

Acelaşi tablou a fost remarcat şi în grupul de copii cu vârsta de 13-15 ani, la care s-a atestat o scădere a glicemiei medii de la 8,54±1,61 mmol/l până la 7,61±1,85 mmol/l (p<0,01), mai puţin a glicemiei „a jeune” şi mai mult a glicemiilor postprandiale (Fig.2).

Figura 2

Evoluţia tabloului glicemic, vârsta 13-15 ani

Deşi valorile glicemiei în grupul de vârstă medie la fel au scăzut de la 10,71±1,69 mmol/l până la 10,35±1,92 mmol/l (p<0,01), această tendinţă a fost însă mai modestă, dar în schimb a scăzut comparativ mai mult faţă de celelalte grupe glicemia „a jeune” – de la 11,29 până la 9,0 mmol/l (p<0,05) (fig.3).

Figura 3

Evoluţia tabloului glicemic, vârsta 8-12 ani

A fost remarcabil faptul că în toate grupele de vârstă a scăzut frecvenţa episoadelor hipoglicemice şi cel mai pronunţat această tendinţă s-a înregistrat la copiii de 8-12 ani, la care s-au redus aproximativ de 2 ori episoadele totale de hipoglicemie şi de 10 ori cele nocturne (Fig.4 şi 5).

Figura 4

Frecvenţa episoadelor totale de hipoglicemie

Figura 5

Frecvenţa episoadelor nocturne de hipoglicemie

Doza sumară de insulină s-a redus în medie cu 19,2% la 38 copii, s-a majorat cu 13,8% la 26 copii şi a rămas neschimbată la 14 copii.

Discuţii

Diabetul zaharat are un impact deosebit asupra copiilor, adolescenţilor şi familiilor lor. Asigurarea cu servicii medicale de calitate şi remedii pentru tratament nu rezolvă toate problemele cu care se confruntă aceste persoane. Necesităţile de comunicare, instruire şi suport psihologic sunt la fel de importante pentru ei în încercarea de integrare în societate.

Este cunoscut că în rândul copiilor şi tinerilor cu Diabet zaharat se remarcă creşterea frecvenţei depresiei, anxietăţii, tulburărilor psihice şi de comportament alimentar [1], iar de aceşti factori depinde în primul rând aderenţa la tratament. Pentru sistemul de sănătate este foarte importantă utilizarea raţională, cu maximum de eficienţă, a resurselor financiare, iar costurile preparatelor moderne de insulină, împreună cu mijloacele de monitorizare a glicemiei, sunt pe deplin justificate doar odată cu sporirea gradului de autoimplicare a copiilor şi părinţilor în managementul propriei maladii.

Toate aceste aspecte ale problemei Diabetului zaharat sunt imposibil de abordat în deplină măsură la oricare din etapele acordării asistenţei medicale. Anume din aceste considerente, mai multe organizaţii diabetologice locale şi naţionale au creat centre pentru reabilitarea copiilor şi adolescenţilor cu Diabet zaharat [2, 3]. Aceste centre, susţinute de profesionişti în domeniul diabetologiei, într-un mediu favorabil şi sigur, oferă copiilor şi adolescenţilor, dar şi părinţilor lor, posibilitatea de comunicare cu semenii şi încurajează dezvoltarea responsabilităţii şi independenţei în rezolvarea problemelor zilnice.

Metodele fizice de tratament în majoritatea studiilor au demonstrat doar o influenţă nesemnificativă asupra nivelului hemoglobinei glicozilate [4-6], fiind efective doar pentru o perioadă scurtă de timp [7], ceea ce a fost demonstrat şi în studiul nostru. În cazul în care devin o practică regulată, metodele tratamentului de reabilitare, şi-au demonstrat eficacitatea asupra scăderii hemoglobinei glicozilate, fără creşterea riscului de hipoglicemii [8], la fel ca şi în studiul expus de noi.

Efectul pozitiv al măsurilor de reabilitare nu se reduce doar la îmbunătăţirea controlului glicemic, dar permite şi un control mai bun al masei corporale, scade riscul cardiovascular şi ameliorează starea generală [9-13]. La fel aceste metode de tratament sunt efective şi pentru scăderea glicemiilor postprandiale [14], efect remarcat şi de noi.

Spre deosebire de alte studii asemănătoare, studiul dat a reuşit să caracterizeze efectul tratamentului asupra copiilor de diferite vârste. Se pare că grupul de copii cu vârsta între 8 şi 12 ani a avut mai puţin de beneficiat în plan de scădere a valorilor glicemiei, unica explicaţie fiind adaptarea mai dificilă a acestor copii, dacă menţionăm că ei au fost internaţi fără părinţi.

Scăderea dozei sumare de insulină la majoritatea dintre copii, care la fel a fost studiată, în paralel cu scăderea glicemiei medii, este un indicator suplimentar de eficacitate a tratamentului complex administrat.

Concluzii:

1. Utilizarea analogilor de insulină în tratamentul copiilor cu Diabet zaharat a permis îmbunătăţirea gradului de compensare a maladiei exprimat prin scăderea nivelului HbA1c în medie cu 0,62% pe parcursul ultimilor 2 ani.
2. Tratamentul de reabilitare este benefic pentru copiii cu Diabet zaharat şi poate fi indicat în faza de compensare şi subcompensare a maladiei, observîndu-se o dinamică pozitivă a parametrilor controlului glicemic exprimat prin scăderea glicemiei medii de la 9,91±1,94 mmol/l până la 8,98±2,23 mmol/l, fără creşterea riscului de hipoglicemie şi cu o scădere a dozei sumare de insulină în medie cu 19,2% comparativ cu doza iniţială.
3. Copiii de vârstă mică, însoţiţi de părinţi şi copii cu vârsta mai mare de 12 ani s-au adaptat mai uşor şi au avut un rezultat mai bun la tratament, demonstrând o scădere a glicemiei medii cu 1,6 şi respectiv 0,93 mmol/l, iar pentru copiii cu vârsta 8-12 ani, cu dificultăţi de adaptare la fel este oportună internarea împreună cu unul din părinţi.
4. Prezenţa echipei multidisciplinare alcătuită din specialişti endocrinologi, pediatri, psihologi, pedagogi şi asistenţi medicali este esenţială pentru sporirea eficacităţii asistenţei acordate copiilor cu Diabet zaharat.
5. Astfel, acțiunile întreprinse în Republica Moldova în ultimii 2 ani în domeniul Diabetului zaharat la copii – asigurarea cu preparate de insulină sub formă de analogi, asigurarea cu glucometre, teste şi lanţete suficiente pentru 5 analize zilnice eliberate gratuit; renovarea infrastructurii şi crearea condiţiilor necesare pentru acordarea asistenţei medicale calificate, precum și lansarea proiectului de reabilitare a acestor copii sunt în corespundere cu recomandările OMS.

Bibliografie

1. Delamater AM. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium: psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 175–184.
2. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium // Pediatric Diabetes. — 2014. — Vol. 15, Suppl. 20. 1- 290 p.
3. Eiser C, Flynn M, Green E et al. Coming of age with diabetes: patients’ views of a clinic for under-25 year olds. Diabet Med 1993: 10: 285–289.
4. Roberts L, Jones TW, Fournier PA. Exercise training and glycemic control in adolescents with poorly controlled type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol 2002:15: 621–627.
5. Sarnblad S, Ekelund U, Aman J. Physical activity and energy intake in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabet Med 2005: 22: 893–899.
6. Ligtenberg PC, Blans M, Hoekstra JB, van der Tweel I, Erkelens DW. No effect of long-term physical activity on the glycemic control in type 1 diabetes patients: a cross-sectional study. Neth J Med 1999: 55: 59–63.
7. Ruzic L, Sporis G, Matkovic BR. High volume-low intensity exercise camp and glycemic control in diabetic children. J Paediatr Child Health 2008: 44: 122–128.
8. Herbst A, Bachran R, Kapellen T, Holl RW. Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med 2006: 160: 573–577.
9. Santiprabhob J, Likitmaskul S, Sriwij itkamol A et al. Improved glycemic control among Thai children and young adults with type 1 diabetes participating in the diabetes camp. J Med Assoc Thai 2005: 88 (Suppl. 8): S38–S43.
10. Post EM, Moore JD, Ihrke J, Aisenberg J. Fructosamine levels demonstrate improved glycemic control for some children attending a diabetes summer camp. Pediatr Diabetes 2000: 1: 204–208.
11. Strickland AL, McFarland KF, Murtiashaw MH, Thorpe SR, Baynes JW. Changes in blood protein glycosylation during a diabetes summer camp. Diabetes Care 1984: 7: 183–185.
12. Braatvedt GD, Mildenhall L, Patten C, Harris G. Insulin requirements and metabolic control in children with diabetes mellitus attending a summer camp. Diabet Med 1997: 14: 258–261.
13. Miller AR, Nebesio TD, DiMeglio LA. Insulin dose changes in children attending a residential diabetes camp. Diabet Med 2011: 28: 480–486.
14. Sawyer SM, Drew S, Yeo MS, Britto MT. Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet 2007: 369: 1481–1489.